今年春节前后本科室收住的慢性肾衰病例中,绝大多数是由各种慢性肾脏病逐渐发展而来,但有三例尿毒症是让人非常遗憾的。小A是18岁的大一新生,花季少女,是全家的希望和未来,但入学不久确诊为尿毒症,顿使全家陷于悲戚痛苦之中;B是38岁的成功人士,有慢性肾衰史,中医治疗血肌酐稳定在300μmol/L以内,但因工作繁忙自行中断治疗一年多,因浮肿明显再诊时已是尿毒症;C是44岁的农村壮劳力,家中的顶梁柱,因脸色苍白就医时发现血肌酐已达1100μmol/L。鉴于此,我们再次呼吁全社会,要关注和重视肾脏病的防治,为此,提出以下六点。早发现:早发现是早诊治肾脏病的关键。每一个肾脏病人最早出现的症状可以各不相同,往往因为没有特异性,常常被忽视或误以为他科疾病。针对高危人群要充分重视,如老年人;高血压、糖尿病、肥胖或代谢综合征患者;反复使用各种药物的病人;有慢性肾病家庭史者是发生肾病的高危人群,要有意识地早期筛检,早期发现。如出现精力减退;面睑、脚踝浮肿(特别是早晨明显);夜尿多;尿中有细小泡沫;尿色浓茶色或洗肉水样;血压升高,常有可能是肾炎肾病阶段,要积极就医。如有以下症状,则要高度警惕:食欲差、恶心呕吐;口臭或口中有氨味;面色苍白或发黑;皮肤干燥瘙痒;腿抽筋;乏力明显,休息得不到缓解;注意力无法集中、头痛、睡眠障碍,往往可能已是肾功能明显减退的阶段了。常检查:不管有无肾脏病或其他疾病,也要做到每年一次健康体检,体检人群中往往能发现蛋白尿、镜下血尿或代谢异常、血尿素氮或肌酐升高、B超双肾大小形态的改变,从而能及时就医。对于已经有肾炎或肾衰的患者,则更应定期检查,千万不能常年只吃药不检查,这是很危险的行为,因为肾脏的代偿能力非常强大,只有定期的化验检查才能更早地发现肾功能的变化,而对治疗方案作出相应的调整。对于已临床治愈的肾炎肾病综合征或其他肾脏疾病,也要每6个月或一年查一次尿常规、肾功能、B超双肾。慎用药:绝大多数的药物代谢后通过肾脏排出体外,因此,肾脏容易受到药物的损伤。不管有无肾脏损伤,都要谨慎用药,如氨基甙类抗生素、解热镇痛药、含碘造影剂等不能任意使用。如遇外感,不要立即就服抗生素,因为感冒几乎都由病毒引起,应多喝水、适当休息,或服用板蓝根、小柴胡冲剂,当然中成药也须辨证,不是千人一方。巧治疗:大多数肾脏病是慢性病、疑难病,中医药的治疗是非常有效和不可或缺的。例如,对于肾病综合征,结合病理情况,在使用激素或细胞毒药物的同时,根据辨证施以汤药,能起到协同增效、减轻激素或细胞毒药物的毒副反应,保证激素疗程的完成的作用,疗效较单用激素或细胞毒药物更好。对于激素等无效病例,中医药从“补”、“涩”、“清利活血”等治法能取得较好的临床疗效。对于慢性肾衰、顽固性尿路感染、糖尿病肾病等各种继发性肾脏病,中医药也有很好的疗效。防变化:肾病综合征容易出现感染、血栓或栓塞、急性肾功能衰竭、脂质或蛋白质代谢紊乱等并发症,而一旦出现要给予及时、恰当的治疗。在使用激素或细胞毒药物过程中,要防止出现各种毒副作用,可在辨证汤药中适当佐入相应的药物,起到预防和治疗的作用。如清热解毒或清利湿热中药能减少激素引起的医源性柯兴氏副反应;和胃健脾中药可减少激素等对胃肠道的刺激;益肾填精中药可防止免疫抑制剂对骨髓及机体正常免疫力的过度抑制。对于已临床治愈的病例,要注重日常保健,防止因食、因劳、因药等复发。守效方:对于各种慢性肾脏疾病要取得长期疗效,最重要的是要坚持治疗。如慢性肾衰,尤其是早中期,由于无症状或症状不明显,在治疗一阶段后,患者往往会麻痹大意,不再重视或因长期服药而厌倦,自行停药或停止就医,而使病情快速进展,而不得不进行透析治疗。从经济角度来讲,延迟一年透析,可以节省费用5万元以上。因此,包括慢性肾衰在内的各种肾脏病一定要守得住,能使病情减轻或稳定的有效方药要长期坚持服用。
“标”“本”兼治,阻抑糖尿病肾病进程糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)最常见和最严重的并发症之一。大约20%~40%的糖尿病患者发生糖尿病肾病,它是终末期肾病(ESRD)的主要原因,也是导致糖尿病患者病死率及病残率升高的主要原因之一。临床上糖尿病肾病一旦出现持续性蛋白尿,其肾功能将进行性下降,约25%的患者在6年内、50%的患者在10年内、75%患者在15年内发展为终末期肾功能衰竭,从出现蛋白尿到死于尿毒症平均病程为10年。多年来众多临床研究苦苦探索各种治疗手段来阻抑糖尿病肾病发展,但是收获甚微。近年来,复方α-酮酸(开同)营养治疗通过独特的机制有效降低蛋白尿,“标”“本”兼治,在延缓糖尿病肾病进展方面疗效显著,因而备受关注并被寄予厚望。DN临床形势严峻在我国,DN是继发性肾小球疾病的常见病因,随着人们生活水平的提高及老龄化社会的到来,DM发病率快速增长,我国DM患者预计2015年将达到8000万人,可以预见DN将会迅速增加,DN导致ESRD的比率会越来越高。研究调查结果显示,在我国DM人群中25.7%出现白蛋白尿,在糖尿病前期人群中有12%发生微量白蛋白尿,9%DM患者发生肾功能不全,约8%糖尿病前期患者发生肾功能不全,即高血糖人群中约16%出现肾功能中度下降。在1型和2型DM患者中,DN的发生率高达25%~40%。即使在接受优化血糖、血压、血脂控制的糖尿病肾病患者,其病死率仍处在难以接受的高水平。DN治疗的掣肘在哪里?糖尿病肾病最早的病理生理变化是肾小球高滤过和小球肥大。持续性肾小球高滤过可引起肾小球系膜、基底膜和毛细血管内皮的损害;多种蛋白质(白蛋白、球蛋白和纤维蛋白)及脂质粘多糖在基底膜的沉积,促进了肾小球硬化;蛋白尿的出现进一步激活RAS系统,加剧肾内血流动力学紊乱,激活大量炎性因子,加重了肾脏损伤。持续的微量白蛋白尿(30~229mg/24h)是DM发生肾病的标志。患者基线蛋白尿水平可显著增加肾脏事件发生率,对于1型或2型糖尿病患者,微量白蛋白尿的出现不仅标志着早期肾病的存在,而且极大地增加了心血管疾病患病率及死亡危险性。相对于高血压,蛋白尿造成死亡的危险性更高。微量白蛋白尿进展到大量白蛋白尿(≥300mg/24h)的患者,很可能数年后进展为ESRD。低蛋白饮食(LPD)可阻断蛋白尿形成过程的核心环节,避免肾小球的高灌注和高滤过,但应用LPD时,由于糖尿病患者体内胰岛素缺乏、胰岛素抵抗、肌肉蛋白合成减弱、大量蛋白尿导致蛋白丢失严重及胃肠功能障碍等原因,必会引起必需氨基酸的缺乏,很易导致机体负氮平衡和蛋白质营养不良的发生,因而进一步加剧肾功能的恶化。治“本”有法,复方α-酮酸另辟蹊径抑制蛋白尿的独特药理机制复方α-酮酸是α-酮酸和必需氨基酸的复合制剂,除4种α-酮酸(酮-亮氨酸、酮-异亮氨酸、酮-苯丙氨酸、酮-缬氨酸)外,还含有一种α-羟酸(羟-蛋氨酸)和5种必需氨基酸。α-酮酸不含NH2基,在体内可与NH2结合,通过相应转氨酶转化成对应的必需氨基酸,从而促进体内合成氨基酸,同时降低血尿素氮,改善氮质血症(图1)。肾脏病变时肾小管转运功能改变,使小管重吸收功能降低,尿中支链氨基酸排泄增加,产生蛋白尿。肾病患者的蛋白质降解和支链氨基酸氧化增加,而合成降低。研究表明,支链氨基酸不引发肾脏高滤过,直接减少蛋白尿,而其他氨基酸注射后能使GFR和肾血浆流量增加。酮酸可改善肾小管转运功能,使肾小管对亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸的重吸收功能增强,从而降低尿中支链氨基酸的排泄量,减少蛋白尿,纠正蛋白质合成紊乱。在充分保证热量条件下给予复方α-酮酸+LPD,机体将会适应性地增加蛋白质合成,减少氨基酸氧化及蛋白质降解,调整蛋白质代谢,间接治疗蛋白尿。复方α-酮酸配合LPD因而具有蛋白尿治疗与保证营养状态的双重功效,通过“标本兼治”来阻抑糖尿病肾病的进展。临床研究证据的强有力支持复方α-酮酸加LPD于上世纪70年代末开始用于慢性肾病患者,30余年的临床实践证实,复方α-酮酸显著降低微量白蛋白尿向大量白蛋白尿和终末期肾病进展的速度,已逐渐成为慢性肾功能不全患者的常规治疗。Aparicio首次发现,LPD+酮酸治疗可减少患者蛋白尿,增加血清白蛋白。6项研究的荟萃分析显示,LPD+复方α-酮酸可显著减少糖尿病肾病患者的蛋白尿。Pedrini等的荟萃分析表明,糖尿病肾病患者采用LPD+复方α-酮酸治疗可明显减少尿蛋白,延缓GFR下降速度,ESRD发病或全因死亡的危险性降低46%。Teplan等的研究结果显示,治疗组(LPD0.6g/kg/d+培哚普利+复方α-酮酸)在减少蛋白尿和延缓肾小球滤过率下降速度方面,均显著优于对照组(LPD0.6g/kg/d+培哚普利),提示复方α-酮酸具有独立减少蛋白尿的作用(图2)。LPD+ACEI+复方α-酮酸的三联方案减少蛋白尿的效果最显著,并可显著延缓糖尿病肾病的进展。Walser等进行的复方α-酮酸+VLPD治疗肾病综合征的研究结果显示,患者的平均24小时蛋白尿由9.3g/d降至1.9g/d,平均血清蛋白水平由2.5g/dl升至3.8g/dl,平均血清胆固醇水平由415mg/dl降至255mg/dl。患者的蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症均获显著改善。另一项采用酮酸治疗肾病综合征的研究也得出同样的结果,尿蛋白排泄量从基线(5.7±2.8)g/24h降至(3.0±2.1)g/24h(P
一、加味清心莲子饮方药组成黄芪30-50g,党参20g,地骨皮20g,麦冬20g,茯苓15g,柴胡15g,黄芩15g,车前子15g,石莲子15g,白花蛇舌草30g,益母草30g,甘草15g。适应症1.慢性肾小球肾炎、肾病综合征2.慢性肾盂肾炎及慢性泌尿系感染辨证要点慢性肾小球肾炎、肾病综合征、无高血压及氮质血症,水肿消退后出现体倦,短气,全身衰弱,腰酸痛,心悸乏力,口干,咽干,手足心热,食欲不振,小便色黄,舌质赤薄苔或舌光赤,脉象沉或兼数者。慢性肾盂肾炎及慢性泌尿系感染:尿频,尿急,尿痛遇劳累、感冒着凉或情绪变化即发作,倦怠乏力,腰酸痛,五心烦热,口舌干燥,舌尖赤或边缘红或舌苔白少津,脉滑或稍数者。尿检白细胞反复出现或兼红细胞、脓细胞,菌尿。病机和治法慢性肾小球肾炎、肾病综合征初始阶段多属气虚、阳虚,日久演变则转化为气虚阴虚,从大量临床观察为本病多见的规律,揆其原因一则本病开始大多水肿迁延不消,多数脾肾阳虚气虚,日久演变为气虚阴虚,以阴阳互根,阳伤日久必然损及阴液,所谓“阳损及阴”;二则此病大多用肾上腺皮质激素且用量大应用日久,糖皮质激素为阳刚之剂,应用日久则耗伤气阴出现气阴两伤证候,因而治疗一面要顾及气虚一面又要顾及阴虚,以补气养阴为治疗大法。方药分析及加减应用原方以石莲子为君取其有清心火、涩精之效。黄芪、党参补气升阳,地骨皮、麦冬滋阴,黄芩清上焦心肺之热,肺热清则清肃下行,车前子、茯苓淡渗利湿,柴胡以疏散肝胆之郁热。补气与养阴,清热利湿,秘精合用相辅相成。慢性肾炎多兼血瘀故于原方加益母草活血利水,白花蛇舌草清热解毒,重用黄芪、党参以补气固摄,适用于慢性肾炎蛋白尿日久不消者。黄芪属甘温之品,量大久服多易生热,因此上方适用以气虚为主者较佳。若以阴虚症相对较重者如五心烦热,咽赤口干,小便黄赤,舌质红少苔,脉象细数或滑数,则宜加入生地黄、玄参、金银花、蒲公英;如伴有血尿者可加大蓟、小蓟、茅根、蒲黄、侧柏叶等清热凉血止血之剂。验案举例病例1张某,女,26岁,干部,大庆市。门诊号16074。2001年12月7日初诊。患慢性肾小球肾炎一年,尿蛋白(+++),潜血(+++),血压130/90mmHg,眼睑有轻度肿,口干,咽峡红微痛,腰酸,全身乏力,短气,心悸,舌尖红,苔白,脉沉弱。曾经当地医院治疗一年余,用强地松、雷公藤多甙等治疗皆无效,不能工作、全身虚弱乏力定为难治性肾炎,据上诉证脉辨为气阴两虚以气虚为主予以气养阴清热秘精法。处方:黄芪50g,党参20g,石莲子15g,地骨皮15g,赤茯苓15g,柴胡15g,茅根30g,小蓟30g,麦门冬15g,车前草30g,白花舌蛇草30g,重楼30g,生山药20g,芡实15g,甘草15g,水煎日二次服。服用上方21剂,尿蛋白+,潜血++,前方加地锦草20g,荠菜20g。续服21剂,潜血(±),蛋白晨起(±),下午(+)―(++),续服上方21剂,尿检潜血(-),尿蛋白(-),下午有时+,但休息后蛋白仍(-),嘱续用前方,用6剂后病人经检已怀孕从而获得缓解。地锦草活血止血,治疗肾与膀胱湿热尿血,具有止血而不留瘀的特点;荠菜凉血止血,清热解毒为治疗血尿之佳品。此病例加此二药后潜血随之好转直至消失。病例2林某,男,37岁,干部,黑龙江省泰康县。99年9月10日来初诊。患慢性肾小球肾炎一年余,经某医院用雷公藤多甙、强地松、火把花根片等治疗效果不显。来诊时血压160/100mmHg,尿蛋白(+++),潜血(+),血浆总蛋白、白蛋白皆正常,血肌酐225umol/l,尿素氮11.5mmol/l,二氧化碳结合力20mmol/l,无浮肿,全身乏力,腰酸腿软,手足心热,舌质紫,苔白厚。诊断为慢性肾小球肾炎,慢性肾功不全,氮质血症期。据其脉证分析为气阴两虚夹有血瘀,除令其服西药降压外,用本方加桃仁15g、丹参20g、葛根20g、生地20g、大黄7g。经3个月治疗服上方60余剂,尿蛋白、潜血转阴,血肌酐75umol/l,尿素氮7.8mmol/l。后经数次检查肾功及尿常规均无异常,从而缓解。病例3张某,女,38岁,某机关干部。2001年6月6日初诊。既往有慢性肾盂肾炎病史,经治疗缓解,但偶遇过劳或感冒即发作。近日因过劳小便频数灼热痛,尿不通畅,腰痛,全身乏力,在某医院住院治疗经用各种抗生素消炎药症状缓解,但尿检白细胞充满,红细胞30-40,脓细胞5-7,脉数,舌尖赤,苔薄白少津。中医诊断劳淋,辨证为气阴两虚夹下焦湿热不除,宜益气养阴清热解毒利湿法治疗。处方:黄芪30g,太子参20g,地骨皮15g,石莲子15g,柴胡15g,茯苓15g,麦冬15g,车前子20g,金银花30g白花蛇舌草30g,公英30g,连翘20g,败酱草30g,甘草15g,水煎日二次服。6月15日二诊:服上方7剂,小便通畅,痛涩大减,腰及少腹痛亦减轻,舌尖仍赤,苔见润,脉仍数,尿检白细胞10-15个/Hp,红细胞3-5个/Hp,脓细胞(–)。用上方加枸杞20g、山芋15g,其后二次复诊共服14剂,脉无数象,诸症消失,尿检全部转阴,嘱继服上方若干剂以资巩固。应用心得慢性肾小球肾炎辨证属气阴两虚者用此方有较好疗效,症状改善,尿蛋白减少或消失,肾功也有一定好转。但也有的患者经用本方后尿蛋白无明显改善,但体力较前增强,腰酸痛、疲倦、短气、五心烦热随之好转,舌苔转薄及脉象有力,用药前常患感冒经用药后感冒减少。可见,中医辨证论治是从整体观调整气血阴阳之平衡与强地松、免疫抑制剂针对局部治疗有所不同。慢性肾盂肾炎相当于中医之劳淋,其特征为遇劳及感冒即发作,大多数病机为气阴两虚,抗邪能力减弱,湿邪留恋,可概括为“正虚邪恋”,故反复发作不已,清热解毒利水通淋只能取效一时,旋作旋止,遇劳及感冒即发作。方书虽然指出有心脾肾劳淋之分,但据本人经验只顾扶正不除邪亦不能取效。根据《局方》谓本方“治遗沥涩痛…五淋。”用本方加入清热解毒之剂如金银花、白花舌蛇草、连翘、公英、生地、贯众、败酱草等疗效颇佳,虽有小便涩、排尿不畅涩痛等症常可随之消失,菌尿、白细胞顽固不消或顽固性血尿皆由气阴两虚不摄湿热不除所致,本方益气滋阴固摄加清热解毒多能获得良好疗效。二、加味地黄汤方药组成熟地20g,山芋15g,山药15g,茯苓15g,丹皮15g,泽泻15,知母15g,黄柏10g,龟甲20g,女贞子20g,旱莲草15g,黄芪20-30g,党参20-30g,地骨皮15g,甘草15g。适应症1.慢性肾小球肾炎血尿,蛋白尿日久不消者。2.IgA肾病血尿反复出现者。辨证要点1.腰酸痛,腰腿酸软,手足心热,神疲体倦乏力,气短心悸,少气懒言,头晕耳鸣,视物昏花,咽干口燥;2.舌红少苔,小便色赤或深黄,大便干,脉象细数或沉数。病机及方药分析本方为补肾滋阴益气固摄之剂,治疗慢性肾炎血尿、蛋白尿病程日久不消,见上述脉证属于阴虚火旺,气虚固摄无力以致血尿、蛋白尿日久不除者。凡病程久之血尿大多属于肾阴亏耗虚火妄动,方中以知柏地黄汤加人参、黄芪为重,前者滋肾阴降相火,后者益气固摄。蛋白尿属于水谷精微。补肾益气固摄既可治阴虚火旺之血尿,又可治气虚不摄之蛋白尿,具有双重作用。加知母、龟板、黄柏配伍尤能增强滋阴降火之功,对于阴虚火旺肾失封藏之血尿尤为适宜。女贞子、旱莲草为二至丸,地骨皮皆滋阴降火之品组于一方其方弥彰。验案举例病例4蒋某,女,53岁,工人。1999年6月17日初诊。患慢性肾小球肾炎一年余,尿蛋白(++)—(+++),红细胞满视野,有时30-50个反复出现,多则充满,少则30-50个,潜血(+++),血压150/100mmHg,因病人不同意未做病理检查,曾在他院用强地松、雷公藤多甙片及清热止血中药皆疗效不明显,经介绍来寓求治。症见全身乏力,短气,腰酸痛,下肢无力,后臀部酸痛,脉沉细稍数,舌质红。根据病程一年余,大量血尿及蛋白尿,结合症脉分析当属肾阴亏耗,气虚无力固摄之证,宜益气固摄法。处方:熟地20g,山芋20g,山药15g,茯苓15g,丹皮15g,泽泻15g,知母15g,黄柏10g,黄芪30g,党参20g,龟板20g,血余炭20g,女贞子20g,旱莲草20g,侧柏炭20g,地骨皮15g,水煎日二次服。自1999年6月17日初诊至7月20日共服上方28剂,血压经用降压药维持正常,腰痛膝软大减,自感有力精神亦佳,尿检红细胞2-3个,潜血(–),尿蛋白(±),脉沉滑,舌淡红转润,后又经数次尿检红细胞均在2-3个之间,蛋白(±),从而缓解。三、益气补肾固摄合剂方药组成黄芪30g,太子参20g,石莲子15g,乌梅炭20g,金樱子15g,熟地20g,五倍子10g,龟板15g,孩儿茶15g,龙骨20g,牡蛎20g,山芋20g,茜草20g,地骨皮15g,赤石脂25g,甘草15g。适应症1.慢性肾小球肾炎以血尿为主者;2.IgA肾病以血尿为主者;3.不明原因的血尿顽固不止者。辨证要点1.血尿病程日久不消、顽固不止;2.腰酸腿软,全身乏力,神疲气弱;3.舌淡润,脉象沉弱或沉细无力;4.有轻度贫血。病机及方药分析本病病机为肾阴虚,气虚血失统摄滑脱不止。本方作用为补肾益气阴,固脱收敛止血,适用于以上列举血尿符合辨证要点多能取效。方中黄芪、太子参益气为止;溲血日久耗伤肾阴,故用熟地、山芋、龟板滋补肾阴;地骨皮、石莲子滋阴清热;龙骨、牡蛎具收敛之功,为治溲血日久滑脱不止之圣药。五倍子、金樱子、乌梅炭、孩儿茶、赤石脂皆具收敛固涩止血之功效。五倍子多用于消化道出血有良效,用于肾病出血亦有效,并对蛋白尿亦有一定疗效;孩儿茶功能清热固涩止血,一般多外用,临床用于内服亦颇效。验案举例病例5曾治曹姓男患,18岁,学生。初为肉眼血尿,蛋白(++),经治疗肉眼血尿消失,但镜下血尿时充满,少则30-50个,蛋白尿(+),经病理检查诊断为IgA肾病,用雷公藤多甙及中药等治疗效果不理想。持续一年余,仍腰酸,全身乏力,不能坚持上学,家属甚为忧虑,慕名来门诊求治。面色白光白,舌淡红,脉细弱,镜下红细胞30-50个。据其病程久,脉证分析为肾阴虚,气虚血失统摄不固,投以上方赤石脂20g(布包)同煎。初服七剂效果不明显,继服上方不变又连服7剂,尿检红细胞10-15个、蛋白尿(+)。继服上方连服,经2个月治疗尿检红细胞3-5个,蛋白尿(±)。连续服药10余剂,全身有力,腰腿不痛,尿检红细胞2-3个,脉象有力,嘱其上学。随访此病人考入大学,远期疗效巩固。病例6于某,女,65岁,1992年6月。肉眼血尿三月余,经哈医大附院检查未能确诊,来中医求治。病人素体尚佳,无明显症状,微有腰酸乏力,脉象沉弱,舌质淡红,余先用补中益气汤加味主治无效,考虑此病人三月余曾经用过多种中西药止血均未收效,按气虚不摄血治疗当会无误,其所以未效原因,补气中缺乏收涩固下之品,遂投以本方连服14剂,血尿消失,镜下亦无。唯胃脘稍不适乃属五倍子、儿茶所致,于本方加入陈皮、枳壳嘱其继服7剂以巩固疗效,从而痊愈。病例72002年5月在门诊治张某,确诊为慢性肾小球肾炎,经三年中西药治疗尿蛋白(++)—(+++),镜下血尿反复充满或30-50以上,全身乏力,腰痛膝软,脉沉弱,舌质红,投以上方。三次复诊服药21剂,尿蛋白(±)—(+)、红细胞5-8,后继服上方化裁调治。经三个月治疗有时红细胞10-15-20个,药后经几次尿检红细胞0-2,尿蛋白(–)而缓解。赤石脂别名红土、石脂,甘涩温,功用涩肠止泻、止血、敛疮、生肌解毒,具收敛止泻止血作用。治虚寒性久泻,久痢,脱肛,便血,崩漏,带下。研磨外用治疗疮疡不敛,湿疹脓水浸淫。对胃肠出血有止血作用,如《伤寒论》之桃花汤、赤石脂禹余粮汤,笔者用于血尿日久不止属滑脱者亦有良效。孩儿茶异名乌爹泥,含多量鞣质为收敛剂。《本草纲目》谓:味甘苦,微寒无毒,功用清热花痰,外用升肌定痛,内用治痰热咳嗽,消渴,吐血,衄血,尿血,血痢,血崩等。本方用之取其收敛止血之功效。病例8潘某,男,23岁,工人,大庆新村。2000年2月15日初诊。血尿反复不愈,有时肉眼血尿,有时镜下红细胞30-50,潜血(+++),蛋白(–),经病理检查确诊IgA肾病,从1999年2月迄今经中西医药治疗曾用过甲强、雷公藤多甙片、火把花根片治疗均未收效。病人现症全身乏力,腰酸痛腿软,舌淡脉沉,面白光,,无浮肿,血压130/80mmHg,血红蛋白11克,血肌酐、尿素氮均在正常值,辨证分析属于血尿日久气虚不摄,肾虚不固,当以益气补肾固摄收敛止血法。处方:熟地25g,山芋20g,女贞子20g,枸杞20g,旱莲草20g,黄芪30g,党参20g,龙骨20g,牡蛎20g海硝20g茜草20g乌梅炭20g,地榆炭30g,侧柏炭20g,儿茶15g,仙鹤草30g,小蓟30g,茅根30g,甘草15g,水煎日二次服。初服14剂血尿好转未见肉眼血尿,镜下红细胞30-40,潜血(++),考虑血尿病程日久属气虚肾虚不摄,非同一般热伤血络收效之速,嘱继服原方。从本年2月15日至5月26日一直坚持服用本方稍有化裁,中间曾两次检查红细胞消失,潜血亦无,后又出现红细胞5-7个。直至7-8月三次检查红细胞0-2、潜血(–)。2个月内未复发,特别是全身有力,腰亦不痛,腰腿均有力,每日骑自行车几十里路程无疲劳感觉。可见,中医治疗此病从益气补肾增强体质整体观治疗之特色。四、加味理血汤方药组成生龙骨20g,生牡蛎20g海螵蛸20g,茜草20g,阿胶15g,山药20g,生白芍15g,焦栀10g,丹皮15g,知母10g,黄柏10g,白头翁15g,甘草15g适应症IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎以血尿为主,持续不愈者。辨证要点1.血尿日久不愈,五心烦热,腰膝酸痛,或尿道痛,尿色黄赤;2.舌质红,苔薄白,脉小稍数或沉细。病机及方药分析本方为滋肾阴收敛固脱,辅以清热化滞之剂,适用于病程久耗伤肾阴,失于固摄兼夹内热淤滞。方中龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸以固摄尿血,又有化滞作用(张锡纯氏之经验),山药、阿胶补血益阴,白芍酸寒敛阴,白头翁性寒凉而清肾脏之热,且味苦而涩有收敛作用,加牡丹皮,焦栀子、知母、黄柏以助其清热化瘀之力,全方补虚、育阴、固脱、清热化瘀。验案举例病例9陈某,女,35岁,机关公务员。2003年8月2日初诊。患者镜下血尿反复出现3年余,轻则红细胞20-30个,重则50个以上,历经中西药治疗不愈,经北京中日友好医院肾活检诊断为IgA肾病(轻度系膜增生型),现镜下红细胞30-40个,腰痛乏力,舌淡红,脉沉滑。辨证属肾阴亏耗失于封藏,相火迫血外溢,兼夹瘀滞,为虚中夹瘀证。宜以补肾固脱为主,辅以清热化滞法。处方:熟地25g,山药30g,阿胶15g(冲烊化),龙骨20g,牡蛎20g,海蛸20g,茜草20g,知母15g,黄柏15g,白芍15g,丹皮15g,白头翁15g,焦栀10g,甘草15g。水煎分2次服。近2个月治疗服药50余剂。初服14剂,镜下红细胞3-5个,继服又出现20-30个,但较前减少,嘱继服原方。又服14剂,红细胞15-20个,咽部稍痛,扁桃体红赤,加重楼30g、金荞麦30g,继服14剂,咽痛愈,镜下红细胞1-3个,嘱暂停药。后经2次尿检红细胞0-2、1-2个,从而缓解。2004年2月15日,尿检阴性,动员其再做肾脏病理检查,患者不同意,未知病理结果。应用心得本方从《医学衷中参西录》理血汤加味,张锡纯氏引征《本经》谓:“龙骨善开症瘕,牡蛎善消鼠瘘,是二药为收涩之品,而兼具开通之力。”海螵蛸、茜草亦开通收涩之力具备,四药汇集成方对血尿日久,既滑脱而有瘀滞者,收敛与开通具备实为他药所不及。笔者通过大量肾小球肾炎血尿患者观察,从病机分析既滑脱不止,而兼有瘀滞者此方甚效,原方用山药、阿胶以滋补肾阴,白头翁以清肾脏之热,白芍利小便而兼敛阴清热;张氏立此方谓治“血淋及尿血,大便下血证之由于热者”。笔者治疗肾病血尿在本方基础上加焦山栀、牡丹皮、知母、黄柏以助其清热之力,如审病者体虚腰痛,可加用熟地黄、山萸肉、女贞子等以助其补肾之功。
乙肝病毒是以什么方式传播的? 乙肝病毒是一个人一个人传播的,人群中一般都是散在感染。乙肝病毒不会像流感病毒那样暴发性流行,但它有顽强的生命力和隐蔽的传播机制,这样逐个散在发生的方式,在我国也累积了数亿感染者。哪些人会把乙肝传染给别人? 有传染性、能把乙肝病毒传播给他人的感染者,称之为“传染源”。 传染性的大小取决于血液内病毒水平的高低。“大三阳”的慢性乙肝病毒携带者体内病毒复制活跃,血液内病毒水平比较高,是最活跃的传染源;隐藏在人群中尚未检查出来的“大三阳”携带者,有潜在的最高传染性。 但并不是所有的乙肝病毒感染者都是传染源。“小三阳”的慢性乙肝病毒携带者肝脏内有病毒,但复制水平非常低,血清中检查不到乙肝病毒,这样的携带者传染性就比较低。传染性的大小与血清转氨酶高低无关,具有传染性的是病毒,并不是转氨酶。
一、辨证论治,整体调理。中医治病的根本是根据病人的临床表现,得出一个“证”,据证用药,所谓辨证论治,证相同,其基本治法相同,体现其“共性”,同时由于每个病人体质因素,精神状态以及年龄、性别、甚至饮食习惯等的不同,处方用药都有变化,有一定的灵活性,体现具体病人用药的“个性”。许多肾脏疾病采用中医辨证论治能取得较好的临床疗效。多数肾脏病病程较长,病情复杂,容易复发甚至加重恶化,病人情绪易波动,性情抑郁,悲观烦燥,中医很注重病人的心理疏导,帮助病人认识和适应疾病,树立战胜疾病的信心,以及打持久战的耐性,并取得患者单位、家庭的配合,同时指导病人活动、锻炼,增强体质,注意未病先防,既病防变。总之,强调整体调理,符合世界卫生组织提出的“生理—心理—社会”的医学模式。二、专方专药,证病合参。中医治疗肾病的基本特点是辨证论治,同时也兼顾到辨病。证和病从不同角度,用不同的医学语言描述病人机体的异常状态,证反映人体某阶段的主要矛盾,具有动态性,病能概括全过程的病理生理特征,反映基本矛盾,两者结合,既能解决基本矛盾,又能重点突出主要矛盾和矛盾的主要方面。对于某一疾病某一证候,长期用药观察,得到较为肯定的疗效,固定处方,经过现代药理、药效、毒理等研究,科学开发出新的制剂、新的药物。本中心先后研制出针对慢性肾炎肾病脾肾气虚证的健肾片、气阴两虚证的肾炎宁、湿热证的甲花片、降低蛋白尿的肾炎灵;治疗慢性肾衰的保肾片,上述成果已转让社会,以造福更多患者。三、中西结合,提高疗效。我们坚持立足中医,同时结合现代医学的最新进展,衷中参西,相互结合,以产生最好的疗效。如IgA肾病,临床表现多种形式,如表现单纯血尿或少量蛋白尿(